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テレビ東京取材、(追跡アイ

ハンディキャップツアーin沖縄、石垣島
お問合せ頂きありがとうございます。
この度、2013年06月07日〜14日(7泊8日)に沖縄にてハンディキャップツアーを開催致します。
つきましてはツアー開催に当たり障がい者の皆様の、ご参加とツアーのお手伝いをして頂くサポートスタッフを広く募集致します。
ご興味のある方は下記、フォームに必要事項を記入の上、配信下さい。
後日、ツアー等の、ご案内(日程、料金等)をさせて頂きますので、その後、正式に参加の有無のご連絡を頂いても結構です。
尚、本ツアーに関しては参加希望者(障がい者又はサポートスタッフ)の人数により開催延期になる可能性もございますので、あらかじめご了承下さい。
参加内容
名前(漢字)
 性別:
生年月日
生まれ(例:1999年01月31日)
年齢:
現住所

電話
ダイビングに
ついて
ダイビングライセンス:
指導団体名:  その他:
障害について
(ある方)
どのような障害をお持ちですか?
E-Mail
携帯電話
番号:  機種:
アドレス:
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